Проректору по ОВиЦ
                             			                      Григорьеву В.И.	   

1. Марка автокрана		
2. Дата использования		
3. Характер работы		
4. Участок, объект		
5. Ответственное лицо за безопасное производство работ грузоподъёмными машинами: фамилия, имя, отчество		
Выписка из протокола		
Дата последней проверки знаний		
Подпись		
6. Стропальщики, рабочие люльки 		
Фамилия, имя, отчество		
Удостоверение №		
Дата последней проверки знаний		
Фамилия, имя, отчество		
Удостоверение №		
Дата последней проверки знаний		
Фамилия, имя, отчество		
Удостоверение №		
Дата последней проверки знаний		
Особые отметки: 
а) Работа вблизи линий ЛЭП		
б) Наименование организации, выдавшей разрешение на производство работ в охранной зоне ЛЭП		
в) № и дата выдачи разрешений		
служебная записка
 на использование спецтехники.

Согласовано:

Начальник ТО                                                     			   Р.А. Любчиков
          подпись, дата
Должность заказчика                                                   	             И.О. Фамилия
         подпись, дата